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広域利根斎場組合個人情報保護条例施行規則

平成18年3月9日
組合規則第3号

(趣旨)

第1条 この規則は、広域利根斎場組合個人情報保護条例(平成17年広域利根斎場組合条例第3号。以下「条例」という。)第40条の規定に基づき、条例の施行に関し、必要な事項を定めるものとする。

(個人情報収集の本人への通知)

第2条 条例第5条第4項の規定による本人への通知は、文書、口頭又は告示により行うものとする。

(個人情報取扱事務の届出等)

第3条 条例第6条第1項の規定による届出は、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める届出書により行うものとする。

(1) 個人情報取扱事務を新たに開始しようとする届出 広域利根斎場組合個人情報取扱事務届出書(様式第1号)

(2) 個人情報取扱事務を変更し、又は廃止しようとする届出 広域利根斎場組合個人情報取扱事務変更・廃止届出書(様式第2号)

2 条例第6条第1項第7号に規定する実施機関が定める事項は、次に掲げるものとする。

(1) 個人情報取扱事務の開始年月日

(2) 個人情報の記録の形態

(3) 個人情報の目的外利用・外部提供等

(4) その他実施機関が必要と認める事項

3 条例第6条第3項の規定による公示は、広域利根斎場組合公告式条例(昭和63年広域利根斎場組合条例第1号)の例による。

4 条例第6条第4項に規定する個人情報取扱事務の届出に係る事項を記載した目録は、広域利根斎場組合個人情報取扱事務届出目録(様式第3号)とする。

5 条例第6条第4項に規定する個人情報取扱事務の届出に係る事項を記載した目録の閲覧は、広域利根斎場組合個人情報取扱事務届出目録により行うものとする。

6 前項の個人情報取扱事務届出目録は、組合事務室に備え置くものとする。

7 条例第6条第5項に規定する実施機関が定めるものは、別表第1に掲げる行政情報とする。

(目的外利用等の本人への通知)

第4条 第2条の規定は、条例第7条第2項の規定による本人への通知について準用する。

(個人情報保護管理者)

第5条 条例第10条第3項に規定する個人情報保護管理者は、事務局長をもって充てる。

2 個人情報保護管理者は、次に掲げる事務を行う。

(1) 個人情報の適正な管理に関すること。

(2) 個人情報の収集の制限、利用及び提供の制限等適正な取扱状況の把握に関すること。

(3) 前2号に定めるもののほか、個人情報の保護に関すること。

(委託等に係る措置)

第6条 実施機関は、個人情報取扱事務の処理を実施機関以外のものに委託するときは、別に定める基準により、個人情報の保護に関し必要な措置を講じなければならない。

2 実施機関は、公の施設(地方自治法(昭和22年法律第67号)第244条第1項に規定する公の施設をいう。以下同じ。)の管理を行うに当たって、個人情報を取り扱う業務を指定管理者(同法第244条の2第3項に規定する指定管理者をいう。以下同じ。)に行わせるときは、別に定める基準により、個人情報の保護に関し必要な措置を講じなければならない。

(開示請求の手続)

第7条 条例第17条第1項に規定する開示請求書は、広域利根斎場組合保有個人情報開示請求書(様式第4号)とする。

2 条例第17条第1項第3号に規定する実施機関が定める事項は、次に掲げるものとする。

(1) 開示の方法

(2) その他実施機関が必要であると認める事項

3 郵送及び電話による請求は、これを認めないものとする。

(本人確認に必要な書類)

第8条 条例第17条第2項に規定する本人であることを証明するために必要な書類で実施機関が定めるものは、次に掲げる書類のいずれかとする。

(1) 運転免許証

(2) 旅券

(3) その他これらに類するものとして実施機関が認める書類

2 条例第17条第2項に規定する代理権を有する者であることを証明するために必要な書類で実施機関が定めるものは、次に掲げる書類とする。

(1) 前項各号に掲げる書類のいずれかであって、当該法定代理人又は成年後見人の氏名及び住所が記載されているもの

(2) 戸籍謄抄本その他の書類であって、当該法定代理人又は成年後見人の資格を証明するものとして実施機関が認めるもの

(請求に対する決定等の通知)

第9条 条例第18条第1項に規定する書面は、それぞれ当該各号に定めるところによる。

(1) 保有個人情報の全部を開示する旨の決定をしたときの書面 広域利根斎場組合保有個人情報開示決定通知書(様式第5号)

(2) 保有個人情報の一部を開示する旨の決定をしたときの書面 広域利根斎場組合保有個人情報一部開示決定通知書(様式第6号)

2 条例第18条第2項の規定による通知は、広域利根斎場組合保有個人情報不開示決定通知書(様式第7号)により行うものとする。

(開示請求に対する決定等の期限)

第10条 条例第20条第2項の規定による通知は、広域利根斎場組合保有個人情報開示決定等期間延長通知書(様式第8号)により行うものとする。

(第三者に対する意見書提出の機会の付与等)

第11条 条例第21条第1項の規定による通知は、広域利根斎場組合保有個人情報開示決定等に係る意見照会書(様式第9号)により行うものとする。

2 条例第21条第1項及び第2項に規定する意見書は、広域利根斎場組合保有個人情報開示決定等に係る意見書(様式第10号)とする。

3 条例第21条第2項(条例第31条において準用する場合を含む。)の規定による通知は、広域利根斎場組合保有個人情報開示決定第三者あて通知書(様式第11号)により行うものとする。

(保有個人情報の開示の実施等)

第12条 条例第22条第1項に規定する保有個人情報の開示は、実施機関が指定する日時及び場所において行うものとする。

2 前項の場合において、保有個人情報の開示を受ける者は、当該保有個人情報を丁寧に取り扱い、破損、汚損、加筆等の行為をしてはならない。

3 実施機関は、前項の規定に違反する者に対し、当該保有個人情報の開示を中止させ、又は禁止することができる。

(訂正等の請求手続)

第13条 条例第25条第1項に規定する書面の提出は、広域利根斎場組合保有個人情報訂正等請求書(様式第12号)により行うものとする。

(訂正等の請求に対する決定等の通知)

第14条 条例第26条第2項及び第3項の規定による通知は、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める通知書により行うものとする。

(1) 全部又は一部の訂正等をすることの決定 広域利根斎場組合保有個人情報訂正等通知書(様式第13号)

(2) 訂正等をしないことの決定 広域利根斎場組合保有個人情報不訂正等決定通知書(様式第14号)

2 条例第27条第2項において準用する条例第20条第2項の規定による通知は、広域利根斎場組合保有個人情報訂正決定等期間延長通知書(様式第15号)により行うものとする。

(写しの交付に要する費用)

第15条 条例第28条ただし書に規定する自己情報の写しの交付に要する費用は、別表第2のとおりとする。

2 前項の費用は、前納とする。ただし、実施機関がやむを得ない理由があると認めるときは、この限りでない。

3 保有個人情報の写しの交付部数は、1部とする。

(不服申立ての手続)

第16条 条例第29条の規定による不服申立ては、広域利根斎場組合保有個人情報保護不服申立書(様式第16号)により行うものとする。

(不服申立てに係る審査会への諮問手続)

第17条 条例第29条の規定により広域利根斎場組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問しようとするときは、広域利根斎場組合保有個人情報保護審査諮問書(様式第17号)により行うものとする。

2 条例第30条の規定による通知は、広域利根斎場組合保有個人情報保護審査諮問通知書(様式第18号)により行うものとする。

(苦情申出の手続)

第18条 条例第32条第1項に規定する申出の方法は、広域利根斎場組合保有個人情報苦情申出書(様式第19号)により行うものとする。

(実施状況の公表の方法)

第19条 条例第36条の規定による個人情報保護制度の実施状況の公表は、広域利根斎場組合公告式条例の例による。

(指定管理者)

第20条 条例第38条に規定する市が出資その他財政支出等を行う法人のうち規則で定めるものは、次に掲げるとおりとする。

(1) 実施機関は、指定管理者が行う開示決定等又は訂正決定等に関し当該指定管理者から助言を求められたときは、必要に応じて、広域利根斎場組合指定管理者の開示決定等又は訂正決定等の不服審査依頼書(様式第20号)により審査会の意見を聴くものとする。

(2) 前項の規定により審査会の意見を聴いた実施機関は、その旨を当該指定管理者に助言するものとする。

(委任)

第21条 この規則に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。

附 則

この規則は、平成18年4月1日から施行する。

別表第1(第3条関係)

1 条例第6条第5項第1号関係 (1) 組合又は国等(以下「本組合等」という。)の職員の職務の遂行に関して設置され、本組合等の職員で構成される会議の構成員の名簿

(2) 本組合等の職員に係る研修に関して作成された名簿

(3) 組合の職員の身分証明書の交付台帳

(4) 庁内の備品及び会議室の使用申込書等実施機関の組織内部又は本組合等の機関相互の申込手続等に使用される書類

(5) 時間外勤務命令簿、出張命令簿等定められた様式により作成され、専ら本組合等の職員の職務の遂行に関する個人情報が記録された書類

(6) その他前各号に類する行政情報

2 条例第6条第5項第2号関係

(1) 職員台帳等組合の職員(職員であった者を含む。以下同じ。)の人事に関するものが記録された書類

(2) 職員給与台帳等組合の職員の給与及び手当に関するものが記録された書類

(3) 健康診断実施書類等組合の職員の衛生管理に関するものが記録された書類

(4) その他前3号に類する行政情報

別表第2(第15条関係)

区分 金額
写しの交付に要する費用 通常の写しの作成によるもの A列3番(A3判)以下の場合(白黒) 1枚につき10円
その他の場合 実費相当額
技術的に困難なもの又は外部委託を必要とするもの等 実費相当額

備考

1 区分欄の写しの大きさは、日本工業規格による。

2 1枚の両面に複写した場合の写しの交付に関する費用は、2枚として計算する。

様式第1号(第3条関係)

(表)

広域利根斎場組合個人情報取扱事務届出書

年  月  日届出

実施機関名   届出番号
事務の所管   事務の開始年月日 年  月  日
個人情報取扱事務の名称  
個人情報取扱事務の目的  
個人情報の収集対象者  
個人情報の主な収集等の方法 □本人 □本人以外からの収集

□本人同意 □法令等 □出版報道 □所在不明等

□事務執行目的 □国等 □緊急性 □審議会

□目的外利用による収集

収集先(                    )

個人情報の記録の形態 □文書 □図画 □写真 □電磁的媒体等(                      )
個人情報の目的外利用・外部提供の理由 □本人同意 □法令等 □公表事実 □相当理由 □緊急性  □審議会
個人情報の目的外利用・外部提供等 □所管のみの目的外利用 □実施機関以外への提供

提供の相手先(                    )

提供の内容(                     )

□コンピュータの外部接続による提供有

提供の相手先(                    )

提供の内容(                     )

個人情報取扱事務の委託 □有 委託先(                        )

委託内容(                       )

委託の目的(                      )

□無

(裏)

個人情報の記録の項目
基本的事項 心身の状況 家庭状況等
□識別番号 □氏名

□性別

□生年月日、年齢

□本籍、国籍

□住所

□電話番号

□健康状況 □病歴

□障害

□身体状況

□家庭状況 □親族関係

□婚姻

□住居状況

社会生活等 財産・収入 思想・信条等
□職業、職歴 □学業、学歴

□資格

□賞罰

□成績、評価

□職業上の地位

□趣味

□財産、収入 □納税状況

□公的扶助

□取引状況

□思想、信条 □信教
その他の事項
□その他(      ) (      )

(      )

個人情報が記録されている主な行政情報等の名称
     
     
     
     
     
     
個人情報を消去する時期 年  月  日
法令等による個人情報の閲覧等(参考) □可(□閲覧 □縦覧 □写しの交付 □その他(    ) 該当法令等の名称(           )

該当条項(第  条第  項      )

閲覧等の内容(             )

□否

個人情報保護管理責任者  
備考  
       

(注) □のある欄は、該当する□内に「レ」印を記入してください。

様式第2号(第3条関係)

広域利根斎場組合個人情報取扱事務変更・廃止届出書

年  月  日届出

届出番号 届出年月日 年  月  日
届出の区分 □変更      □廃止
個人情報取扱事務の名称  
変更・廃止の理由  
変更の内容 変更前 変更後
   
変更・廃止の年月日 年   月   日
事務の所管  
備考  
           

様式第3号(第3条関係)

広域利根斎場組合個人情報取扱事務届出目録

届出番号 届出年月日 個人情報取扱事務の名称 個人情報収集の目的 保有個人情報の記録の内容 所管
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

様式第4号(第7条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報開示請求書

年  月  日

(実施機関名)    様

  郵便番号 住所  
氏名  
電話番号 (  )

広域利根斎場組合個人情報保護条例第13条第1項の規定により次のとおり保有個人情報の開示を請求します。

開示請求に係る保有個人情報の名称又は内容  
開示の方法 1 閲覧 2 視聴 3 写しの交付
法定代理人又は成年後見人による請求の場合 本人の住所  
本人の氏名  
本人との関係 1 未成年者の法定代理人 2 成年被後見人の法定代理人又は成年後見人
備考  

(注) 1 各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印を付けてください。

2 「開示請求に係る保有個人情報の名称又は内容」欄は、保有個人情報を特定するため、できるだけ具体的に記入してください。

3 請求の際は、請求者自身であることを証明するために必要な書類(運転免許証等)を提出し、又は提示してください。

4 法定代理人又は成年後見人による請求の場合は、上記書類のほか、本人の法定代理人又は成年後見人であることを証明する書類(戸籍謄抄本等)を提出し、又は提示してください。

〔処理欄〕この欄には記入しないでください。

担当
電話番号   (  ) (内線) 収受印
本人、法定代理人又は成年後見人であることを確認した書類 請求者の確認 1 運転免許証 2 旅券 3 その他(       )
法定代理人又は成年後見人の確認 1 戸籍謄抄本 2 その他(       )
       

様式第5号(第9条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報開示決定通知書

第     号

年  月  日

(実施機関名) 印

年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の開示については、広域利根斎場組合個人情報保護条例第18条第1項の規定により次のとおり開示することと決定しましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称又は内容 (受付番号   )
開示の方法 1 閲覧 2 視聴

3 写しの交付(写しの作成に要する費用負担      円)

開示の日時 年  月  日(  ) 午前 午後 時  分
開示の場所  
担当 電話番号     (  )
備考  

(注) 1 保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を提示してください。

2 保有個人情報の開示を受ける際には、次の書類を提出し、又は提示してください。

(1) 本人の場合 運転免許証、旅券等のいずれかの書類

(2) 法定代理人又は成年後見人の場合

ア 法定代理人又は成年後見人の氏名及び住所が記載されている(1)に定めるいずれかの書類

イ 法定代理人又は成年後見人の資格を証明する戸籍謄抄本等の書類

3 指定の日時に来庁できないときは、あらかじめ担当へ連絡してください。

様式第6号(第9条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報一部開示決定通知書

第     号

年  月  日

(実施機関名) 印

年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の開示については、広域利根斎場組合個人情報保護条例第18条第1項の規定により次のとおりその一部を開示することと決定しましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称又は内容 (受付番号   )
開示の方法 1 閲覧 2 視聴

3 写しの交付(写しの作成に要する費用負担      円)

開示の日時 年  月  日(  ) 午前 午後 時  分
開示の場所  
開示しない部分及び理由 (開示しない部分) (理由)広域利根斎場組合個人情報保護条例第14条第 号 に該当
担当 電話番号     (  )
備考  

(注) 教示 この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、実施機関に対して異議申立てをすることができます。

また、この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日(上記の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日)の翌日から起算して6箇月以内に、広域利根斎場組合を被告として(訴訟において広域利根斎場組合を代表する者は各実施機関を代表する者となります。)提起することができます。

1 保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を提示してください。

2 保有個人情報の開示を受ける際には、次の書類を提出し、又は提示してください。

(1) 本人の場合 運転免許証、旅券等のいずれかの書類

(2) 法定代理人又は成年後見人の場合

ア 法定代理人又は成年後見人の氏名、住所が記載されている(1)に定めるいずれかの書類

イ 法定代理人又は成年後見人の資格を証明する戸籍謄抄本等の書類

3 指定の日時に来庁できないときは、あらかじめ担当へ連絡してください。

様式第7号(第9条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報不開示決定通知書

第     号

年  月  日

(実施機関名) 印

年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の開示については、広域利根斎場組合個人情報保護条例第18条第2項の規定により次のとおり開示しないことと決定しましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称又は内容 (受付番号   )
開示しない理由 広域利根斎場組合個人情報保護条例第14条第 号 に該当 (理由)
担当 電話番号     (  )
備考  

(注) 教示 この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、実施機関に対して異議申立てをすることができます。

また、この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日(上記の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日)の翌日から起算して6箇月以内に、広域利根斎場組合を被告として(訴訟において広域利根斎場組合を代表する者は各実施機関を代表する者となります。)提起することができます。

様式第8号(第10条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報開示決定等期間延長通知書

第     号

年  月  日

(実施機関名) 印

年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の開示については、広域利根斎場組合個人情報保護条例第20条第2項の規定により次のとおり決定する期間を延長しましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称又は内容 (受付番号   )
条例第20条第1項の規定による決定期間 年  月  日( )から  年  月  日( )まで
延長後の決定期間 年  月  日( )から  年  月  日( )まで
延長の理由  
担当 電話番号     (  )
備考  

様式第9号(第11条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報開示決定等に係る意見照会書

第     号

年  月  日

(実施機関名) 印

あなたに関する情報が記録されている保有個人情報について、広域利根斎場組合個人情報保護条例第17条第1項の規定により次のとおり開示請求がありました。

つきましては、当該保有個人情報を開示するかどうかの決定を行うに当たり、あなたの御意見をお聴きしたいので、同条例第21条第1項の規定により通知します。

御意見があるときは、「広域利根斎場組合保有個人情報開示決定等に係る意見書」により御回答ください。

開示請求に係る保有個人情報の名称又は内容 (受付番号   )
保有個人情報に記録されているあなたの情報  
回答期限 年  月  日( )
担当 電話番号     (  )
備考  

(注) プライバシー侵害の有無、権利利益の侵害の有無等について、御回答ください。

様式第10号(第11条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報開示決定等に係る意見書

年  月  日

(実施機関名)    様

  郵便番号 住所(所在地)  
氏名 (名称・代表者氏名)  
電話番号 (  )
法人等の連絡先  

年  月  日付けで通知を受けた保有個人情報の開示についての意見は、次のとおりです。

開示請求に係る保有個人情報の名称又は内容 (受付番号   )
保有個人情報に記録されている私の情報  
意見 1 開示されても支障がない。 2 開示されると支障がある。

(理由)

(注) 「意見」欄の該当する番号に○印を付けてください。「2 開示されると支障がある。」に○印を付けた方は、その理由を具体的に記入してください。

様式第11号(第11条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報開示決定第三者あて通知書

第     号

年  月  日

(実施機関名) 印

あなたに関する情報が記録されている保有個人情報について、次のとおり決定しました

ので、広域利根斎場組合個人情報保護条例 第21条第2項 第31条 の規定により通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称又は内容 (受付番号   )
保有個人情報に記録されているあなたの情報  
決定の内容 区分 1 開示    2 一部開示
理由  
開示の年月日 年  月  日( )
担当 電話番号     (  )
備考  

(注) 教示 この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、実施機関に対して異議申立てをすることができます。

また、この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日(上記の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日)の翌日から起算して6箇月以内に、広域利根斎場組合を被告として(訴訟において広域利根斎場組合を代表する者は各実施機関を代表する者となります。)提起することができます。

なお、上記の開示の期日までに異議申立て又は取消しの訴えがないときは、あなたの情報は、上記の期日に開示となります。

様式第12号(第13条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報訂正等請求書

年  月  日

(実施機関名)    様

  郵便番号 住所  
氏名  
電話番号 (  )

広域利根斎場組合個人情報保護条例第25条第1項の規定により次のとおり保有個人情報の訂正・削除・中止を請求します。

請求に係る保有個人情報の名称又は内容  
当該保有個人情報の訂正等を求める内容及び理由  
法定代理人又は成年後見人による請求の場合 本人の住所  
本人の氏名  
本人との関係 1 未成年者の法定代理人 2 成年被後見人の法定代理人又は成年後見人
備考  

(注) 1 「請求に係る保有個人情報の名称又は内容」欄は、保有個人情報を特定するため、できるだけ具体的に記入してください。

2 「当該保有個人情報の訂正等を求める内容及び理由」欄は、できるだけ具体的に記入してください。

3 請求の際は、請求者自身であることを証明するために必要な書類(運転免許証等)を提出し、又は提示してください。

4 法定代理人又は成年後見人による請求の場合は、上記書類のほか、本人の法定代理人又は成年後見人であることを証明する書類(戸籍謄抄本等)を提出し、又は提示してください。

5 訂正の請求をする場合は、その内容が事実に合致することを証する資料を添付してください。

〔処理欄〕この欄には記入しないでください。

担当
電話番号    (   ) 収受印
本人、法定代理人又は成年後見人であることを確認した書類 請求者の確認 1 運転免許証 2 旅券 3 その他(       )
法定代理人又は成年後見人の確認 1 戸籍謄抄本 2 その他(       )
       

様式第13号(第14条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報訂正等通知書

第     号

年  月  日

(実施機関名) 印

年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の訂正・削除・中止については、広域利根斎場組合個人情報保護条例第26条第2項の規定により次のとおり訂正・削除・中止をしましたので通知します。

請求に係る保有個人情報の名称又は内容 (受付番号    )
訂正、削除又は中止をした内容  
訂正、削除又は中止をした年月日 年  月  日(  )
担当 電話番号      (   )
備考  

様式第14号(第14条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報不訂正等決定通知書

第     号

年  月  日

(実施機関名) 印

年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の訂正・削除・中止については、広域利根斎場組合個人情報保護条例第26条第3項の規定により次のとおり訂正・削除・中止をしないことと決定しましたので通知します。

請求に係る保有個人情報の名称又は内容 (受付番号    )
訂正、削除又は中止をしない理由  
担当 電話番号      (   )
備考  

(注) 教示 この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、実施機関に対して異議申立てをすることができます。

また、この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日(上記の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日)の翌日から起算して6箇月以内に、広域利根斎場組合を被告として(訴訟において広域利根斎場組合を代表する者は各実施機関を代表する者となります。)提訴することができます。

様式第15号(第14条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報訂正決定等期間延長通知書

第     号

年  月  日

(実施機関名) 印

年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の訂正・削除・中止については、広域利根斎場組合個人情報保護条例第27条第2項において準用する同条例第20条第2項の規定により次のとおり決定する期間を延長しましたので通知します。

請求に係る保有個人情報の名称又は内容 (受付番号    )
条例第27条第1項の規定による決定期間 年  月  日( )から  年  月  日( )まで
延長後の決定期間 年  月  日( )から  年  月  日( )まで
延長の理由  
担当 電話番号      (   )
備考  

様式第16号(第16条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報保護不服申立書

年  月  日

(実施機関名)    様

不服申立人

  郵便番号 住所  
氏名(年齢) ( 歳) 印
電話番号 (  )

行政不服審査法第4条第1項の規定により、次のとおり不服申立てを行います。

不服申立てに係る処分  
不服申立てに係る処分があったことを知った年月日  
不服申立ての趣旨及び理由  
処分について、実施機関からの教示の有無及びその内容 有・無 内容
担当収受印 担当 電話番号    ―   ―  
   
備考   整理番号    

様式第17号(第17条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報保護審査諮問書

第     号

年  月  日

広域利根斎場組合情報公開・個人情報保護審査会会長 様

(実施機関名) 印

保有個人情報の 開示 訂正等 の請求に対する決定について不服申立てがありましたので、次

のとおり諮問します。

開示 訂正等 の請求 (受付番号    )
に係る保有個人情報の記録の名称又は内容
開示 訂正等 の請求  
に係る決定内容
不服申立年月日 年  月  日
不服申立ての趣旨及び理由 (趣旨) (理由)
担当 電話番号     (  )   内線
備考  

様式第18号(第17条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報保護審査諮問通知書

第     号

年  月  日

(実施機関名) 印

保有個人情報の 開示 訂正等 の請求の決定に対する不服申立てについて、次のとおり広域利

根斎場組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問しましたので通知します。

開示 訂正等 の請求 (受付番号    )
に係る保有個人情報の記録の名称又は内容
開示 訂正等 の請求  
に係る決定内容
不服申立年月日 年  月  日
諮問年月日 年  月  日
担当 電話番号     (  )
備考  

様式第19号(第18条関係)

広域利根斎場組合保有個人情報苦情申出書

年  月  日

(実施機関名)    様

  郵便番号 住所(所在地)  
氏名 (名称・代表者氏名)  
電話番号 (  )

広域利根斎場組合個人情報保護条例第32条第1項の規定により保有個人情報の取扱いについて、次のとおり苦情を申し出ます。

苦情に係る保有個人情報取扱業務の内容又は担当名  
苦情の内容 (具体的に記入してください。)
備考  

様式第20号(第20条関係)

広域利根斎場組合指定管理者の開示決定等又は訂正決定等の不服審査依頼書

第     号

年  月  日

広域利根斎場組合情報公開・個人情報保護審査会会長 様

(実施機関名) 印

指定管理者の開示申出又は訂正等の申出に対する決定について、別添のとおり不服の申出がありましたので、これについて貴審査会の意見をお聴かせください。

不服の申出に係る決定の区分 1 開示決定等 2 訂正決定等

(□訂正 □削除 □目的外利用又は外部提供の中止)

不服の申出に係る決定等の対象となった個人情報の名称又は内容  
決定の内容並びに根拠及び理由 決定の内容  
決定の根拠及び具体的理由  
不服の申出年月日 年  月  日
不服の申出の趣旨及び理由 (趣旨) (理由)
担当 電話番号     (  )
備考  

2006.03.09| 情報公開・個人情報保護条例

お問い合わせ・ご予約

広域利根斎場組合

〒347-0014 埼玉県加須市川口4丁目3番地5
電話:0480-65-8234
E-mail:memorial-tone@giga.ocn.ne.jp

電話の予約時間
 ご予約の受付は、毎日行なっております。
通夜の閉式時刻が午後8時までの日
午前8時30分から午後7時30分
通夜の閉式時刻が午後9時までの日
午前8時30分から午後8時30分
休業日及び通夜のない日
午前8時30分から午後5時15分